Ultragyn bild
I mars 2017 briserade Expressens nyhet om den privata gynekologmottagningen Ultragyns förkastliga bonussystem som motiverade kirurger att genomföra onödigt stora och ibland helt omotiverade ingrepp på kvinnor. Efter artikelstormen har kritiker använt Ultragyn som skräckexempel på varför vinster i välfärden måste bort – en historia som har fått stå oemotsagd fram tills nu.
”Bättre betalt ju mer dom skär […] På Ultragyn finner kirurger nästan varje gång något att sätta kniven i. […] Närmare 100 procent av de kvinnor som årligen undersökts med titthålskirurgi på Ultragyn i Stockholm får någonting sönderklippt, sönderskuret eller bortbränt. […] Är det möjligt att läkare skär i kvinnor i onödan. Vi bestämde oss för att granska siffror och ersättningssystem.”
Så skrev Expressen den 30 mars 2017 i det första av många inslag som skulle handla om Ultragyn Sophiahemmet i Stockholm. Den dagen blev Expressens gräv en toppnyhet i alla stora svenska medier. Aftonbladet, Studio ett i P1, Ekot, Aktuellt och Rapport – alla rapporterade dem om kliniken som med bonus som drivkraft misstänktes för att ha opererat kvinnor i onödan. Men Expressens avslöjande slutade inte där. Under nästan tre månader skulle det komma ett flertal artiklar från Expressen där de spann vidare på tråden om Ultragyns missar och hur allt tycktes var kopplat till klinikens bonussystem.
TerminologiOPERATIONSTYPER: ÅTGÄRDSKODER HYSTEROSKOPI ÅTGÄRDSKODER LAPAROSKOPI REDSKAP
|
Expressens gräv: direkt felaktig
NMI har nu varit i kontakt med tre gynekologer som idag jobbar kliniskt med den typ av ingrepp som Ultragyn kritiserades för. Samtliga, visar det sig, har även kontaktats av Hanne Kjöller (en av journalisterna bakom Expressens artikelserie) men bara en kirurgerna blev citerad. Enligt kirurgerna NMI kontaktat fanns det inget i statistiken Expressens publicerade som indikerar att Ultragyn skulle ha gjort felaktiga eller omotiverade ingrepp. Kirurgerna har även en samstämmig bild av Expressens rapportering som osaklig, och använder ord som ”direkt felaktig” och ”grotesk”.
Enligt Expressen var det tydligt. Ultragyns kirurger hade, med sin egen bonus i fokus, fuskat med inrapporteringen av åtgärdskoder eller opererat kvinnor i onödan – sannolikt var det både och. Expressen hade jämfört några utvalda åtgärdskoder som visade att Ultragyn i över hälften av fallen använt en dyrare åtgärdskod (resektion) vid en viss typ av hysteroskopiska ingrepp. Expressen jämförde åtgärdskoderna med den landstingsdrivna vårdens som användes den dyrare åtgärdskoden i runt två procent av fallen. Expressens tolkning av statistiken var med landstinget som referensram och slutsatsen blev därmed att Ultragyn gjort fel.
Helt rätt metoder av Ultragyn enligt expert
Enligt Expressen medförde Ultragyns hysteroskopiska operationer med resektoskop en större risk för patienten än vad metoder som användes av landstinget medförde, dessutom gav Ultragyns registrerade operationer en högre ersättning. Expressen intervjuade också ett flertal specialister som med statistiken som underlag uttalade sig kritiskt till Ultragyns operationsmetoder. En anonym källa hade liknat Ultragyns resektoskopsanvändning med att ”skjuta mygg med kanon”. Expressen skriver:
”Det mest förväntade utfallet av en hysteroskopi är en biopsi eller en extirpation, ett litet vävnadsprov eller en ofarlig polyp som knipsas bort.”
Specialisterna som NMI nu kontaktat, och som jobbar kliniskt med denna typ av operationer, ger dock en helt annan bild av Ultragyns metoder.
– Det är direkt fel som Expressen påstår att polyper bör knipsas bort. Man bör, liksom Ultragyn har gjort, använda resektoskop. Det är den säkraste metoden för patienten och det finns gott om medicinskt underlag varför just den metoden är mest lämpad, säger Miriam Mints, universitetslektor, docent och överläkare vid kvinnokliniken på Karolinska universitetssjukhuset.
Felkodade men korrekt genomförda operationer
Expressens hade före avslöjandet om Ultragyn kontaktat Region Stockholm för uppgifter, vilket föranledde att regionen genomförde en utredning av Ultragyn. Följande står i utredningens inledande paragraf:
”Efter att ha fått ett externt tips med indikationer på att Ultragyn Sophiahemmet för att öka sina intäkter från [Region Stockholm] genomför onödiga ingrepp på patienterna genomförde Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i mars 2017 en fördjupad uppföljning av Ultragyn i syfte att utreda huruvida det föreligger en verklig grund för dessa indikationer”
Utredningen kom fram till att Ultragyn använt fel åtgärdskod vid de hysteroskopiska operationerna. Ultragyn kritiserades inte för att ha opererat patienter i onödan, däremot ansåg utredarna att det i ca 5% av journalerna fanns för bristfällig information för att ta ställning till om operationerna varit medicinskt motiverade eller ej.
I utredningen konstateras sammanfattningsvis att Ultragyn hade hög standard, skickliga kirurger och få komplikationer efter operation, men dessa positiva utlåtanden avstod Expressen helt från att rapportera om. I utredningens avslutande kommentarer står:
”Revisorerna fick generellt sett ett positivt intryck av verksamheten på mottagningen. Patienterna blir väl omhändertagna, och Vårdgivaren tar emot många avancerade fall. […] De korta operationstiderna i allmänhet talar för en effektiv organisation av det perioperativa flödet och för skicklighet hos operatörerna.”
NMI kontaktade en av de två externa revisorerna, Mathias Pålsson, för Region Stockholms utredning av Ultragyn:
– Det stämde att Ultragyn hade kodat fel och vi var även kritiska till att Ultragyn i några fall hade registrerat användning av resektoskop som inte stämde. Redskapsregistreringen kan mycket väl ha varit ekonomiskt motiverat. Men vad gäller operationerna och kliniken i stort fanns det inget att anmärka på – snarare tvärtom, säger Mathias Pålsson, Överläkare Obstetrik och gynekologi, Kvinnokliniken Carlanderska Sjukhuset, Göteborg
Mathias Pålsson poängterade även för Region Stockholm att det fanns anledning att se över ersättningssystemet. Förslaget var att höja ersättningen på extirpation då bland annat redskap som resektoskop gör ingreppen dyra och därmed borde ge mer i ersättning.
Johan Bratt, chefsläkare vid Region Stockholm, intervjuades av Kjöller i den första publiceringen under 2017 och sade då att han i det skedet inte kunde uttala sig om kvinnor hade behandlats felaktigt, han ville invänta utredningen. NMI har nu kontaktat honom för att höra hur han tänker idag:
Tror du att Ultragyns patienter har utsatts för onödiga risker?
– Det fanns ingenting i utredarnas slutsatser som pekade åt det hållet. Revisorerna som utförde granskningen hade allmänt sett en positiv uppfattning av vården på Ultagyn, den kritik som framfördes handlade om ersättningsfrågor. Jag konstaterade då att det inte fanns några synpunkter på den utförda vården. Jag har ingen annan åsikt i dag, säger Johan Bratt, chefsläkare vid Region Stockholm
Fler anklagelser ryckta ur sitt sammanhangDet är komplext att reda ut alla anklagelser som riktades mot Ultragyn. De var många, spretiga och saknade ibland helt sammanhang. Här följer ett axplock. 1. Expressen skrev att Ultragyn lurat Region Stockholm på miljoner. Ingenstans skrev Expressen att summan på 2,6 miljoner som Ultragyn fick betala tillbaka endast motsvarade 0,5 procent av deras totala ersättning från regionen under samma treårsperiod. 2. Det nämndes att operationstiderna var kortare på Ultragyn än på jämförbara kliniker. Enligt Expressen var det ett tecken på fuskarbete alternativt felregistrerade ingrepp. Det Expressen inte nämnde var att kort operationstid är ett kvalitetstecken. – Man blir bra på det man gör ofta och Ultragyn får många patienter ordinerade till sig på grund av sin skicklighet. Korta operationstider är dessutom eftersträvansvärt, jag kan inte förstå att Expressen kritiserar Ultragyn för dess effektivitet, säger Folke Flam. 3. Expressen kritiserade Ultragyn för bristande journaler. Regionens utredning ansåg att det i 5 av 57 journaler var för knapphändig information för att avgöra om det fanns medicinska indikationer för att genomföra ingreppen. Enligt utredaren Mathias Pålsson var andelen bristfälliga journaler inget anmärkningsvärt och alltså inte något som fick Ultragyn att sticka ut från andra vårdgivare. 4. I en av de sista artiklarna i serien skrev Hanne Kjöller hur Ultragyns metod att operera bort livmodern stred mot internationella riktlinjer. En anonym källa hade jämfört metoden med en ”dödsdom”, och ännu en gång kopplades ett enligt Kjöller felaktigt ingrepp till Ultragyns bonussystem. Ingreppet Ultragyn genomförde och ingreppet Kjöllers källor förespråkade gav dock samma ersättning. Kjöller menade då att det var tidsvinsten som motiverade Ultragyn att göra den mindre operationen. Ett mycket tveksamt resonemang enligt Miriam Mints. – Skillnaden i tid att göra en subtotal hysterektomi jämfört med en total hysterektomi är inte så stor. Jag har mycket svårt att tro att det är tidsvinsten som motiverat Ultragyn att välja denna operationstyp framför den andra. Subtotal hysterektomi är på inget sätt förbjudet och kan dessutom upplevas som lindrigare för patienten. I vissa fall är det dock nödvändigt att genomföra en total hysterektomi, säger Miriam Mints. 5. ”Till skillnad från andra kliniker söver Ultragyn alla sina patienter så kvinnorna går inte att fråga”, skriver Expressen och menade att det alltså var svårt att utreda om Ultragyn har registrerat för fler ingrepp än de utför, eller opererat mer än vad som krävs – eftersom kvinnorna inte går att fråga. Det stämmer att patienterna på Ultragyn är sövda, men Ultragyns sövningsmetoder bryter inte mot någon praxis. Enligt kirurgerna NMI kontaktat är det mycket långsökt att tro att sövningsmetoden Ultragyn använder är en strategi för att genomföra omotiverade operationer. |
Operationer som gick fel kopplades till bonussystem
Även fast Region Stockholms utredning (som kom bara några dagar efter Expressens första avslöjande) kunde konstatera att Ultragyn höll en hög nivå på sina operationer, fortsatte Expressen med sina spekulationer om felbehandling. Olika patienter fick i ett flertal artiklar beskriva hur operationer gått snett – misstag som kopplades till bonussystemet på Ultragyn. Politiker som sedan tidigare varit öppna med sin misstro till vinster i välfärden intervjuades av Expressen för att rikta kritik mot Ultragyn. Kritik som Expressen använde för att bekräfta sitt eget avslöjande. Samtliga Expressens texter insinuerade att operationer motiverats av bonusar, men ingenstans nämndes utredningens beröm till Ultragyns högkvalitativa arbete. Information som hade indikerat att Expressens slutsats varit felaktig.
Landstinget användes som måttstock – men fanns det grund för det?
Ultragyn redovisade en betydligt högre andel laparoskopiska operationer med adherenslösningar, än laparoskopiska operationer där de enbart tog ett vävnadsprov eller satte diagnos. Här skilde sig Ultragyn från den landstingsdrivna vården som hade omvända siffror, på landstingen var diagnostiska operationer i tydlig majoritet. Adherenslösningar gav dessutom en större ersättning från Region Stockholm än de diagnostiska ingreppen. Denna avvikelse från landstinget i inrapporterade åtgärder var enligt Kjöller en tydlig indikation på att kirurger, motiverade av bonus, opererade kvinnor i onödan på Ultragyn. Att det istället kunde vara landstingen som underrapporterade fanns aldrig med som ett möjligt alternativ i artikelserien.
– Vi har inte varit selektiva i vårt val av experter. Varenda en av gynekologerna vi kontaktade reagerade på Ultragyns höga andel laparoskopiska operationer och menade att man i vissa fall omöjligt kan sätta diagnos via ultraljud, säger Hanne Kjöller till NMI.
Men av de gynekologer NMI kontaktar framträder en annan bild.
– Med dagens teknik ställs de allra flesta diagnoser med ultraljud. Att genomgå en operation för att ställa diagnos används enbart vid ett fåtal symtom som inte går att diagnostisera på annat sätt. Jag ser inget anmärkningsvärt med Ultragyns rapporterade andel laparoskopiska operationer. Snarare tvärtom, det vore olyckligt om landstingen hade så hög andel diagnostiska operationer som Expressen rapporterade. Men jag är rätt övertygad om att landstingen och det privata gör snarlika ingrepp. Att statistiken skiljer sig tror jag snarare handlar om att landstingen underrapporterar än att Ultragyn överopererar, säger docent Folke Flam, specialist inom gynekologi och obstetrik samt medicinsk chef på Cevita Care GynStockholm.
Mathias Pålsson, som alltså var en av rapportförfattarna till utredningen om Ultragyn, blev i egenskap av delregisterhållare för kvalitetsregistret GynOp kontaktad av Hanne Kjöller för att ta fram statistik över laparoskopiska operationer.
– Det stämmer att hon kontaktade mig. Jag vill minnas att jag gjorde en jämförelse mellan Ultragyn och ett par offentligt drivna kvinnokliniker i Stockholm. Som jag minns det stack inte Ultragyn ut i jämförelsen avseende åtgärder vid laparoskopiska operationer. Om det sedan användes av journalisten vet jag inte.
NMI har gått igenom alla artiklar från Hanne Kjöller under denna period och ingenstans rapporteras dessa uppgifter som hade talat till Ultragyns fördel.
Hanne Kjöller är övertygad – Ultragyn har fuskat
När NMI kontaktar Hanne Kjöller för att höra hennes reflektioner två år efter avslöjandet är hon mycket bestämd. Det var hennes största gräv någonsin, metervis med dokumentation och många fler vittnen än de som presenterats kom med samstämmiga uppgifter. Ultragyns kirurger har, motiverade av ersättningsmodellen, opererat kvinnor i onödan.
– Vi har använt både hängslen och livrem i det här arbetet. Jag tycker vi genomförde ett otroligt ambitiöst gräv. Vi har vittnen på operationsgolvet som bekräftat våra uppgifter. Visst, risken kanske inte är så stor för att man ska bli ofrivilligt steriliserad, men jag är helt övertygad om att Ultragyn Sophiahemmet klipper och bränner bort saker i onödan, säger Hanne Kjöller.
Ingen av dem vi talat med håller med om att operation på Ultragyn medför högre risker, snarare beskrivs det omvända: en klinik med mycket gott renommé och hög patientnöjdhet. En klinik som lockar många medarbetare, men som bara de mest erfarna kirurgerna får anställning på.
Bonusens förbannelse tycks för Kjöller ha varit så övertygande att alla uppgifter drogs mot denna slutsats. Men sällan är övertygelsen en lämplig ingrediens för den som har i uppgift att skildra det inträffade.
Inga kommentarer